انتخاب زمان مصاحبه

* *

تاریخ تولد

*

کد ملی

*

مذهب

*

پایه ورودی

*

مهد / مدرسه ی قبلی

*

علت جابه جایی


*

نام پدر

*

میزان تحصیلات پدر

*

شغل پدر

*

تلفن همراه پدر

*

نام مادر

*

میزان تحصیلات مادر

*

شغل مادر

*

تلفن همراه مادر

*

آیا دانش آموز به همراه پدر و مادر زندگی می کند؟ در صورت منفی بودن پاسخ توضیح دهید.

*

آیا دانش آموز به بیماری خاصی مبتلا می باشد؟ در صورت مثبت بودن پاسخ توضیح دهید.

*

آیا دانش آموز تا کنون موفق به کسب مقام های علمی ، هنری ، ورزشی و ... شده است؟ .


*

آدرس منزل

*

تلفن منزل

*


نسبت تکمیل کننده فرم با دانش آموز


*